Martina Ferioli, Cecilia Cisternino, Valentina Leo, Lara Pisani, Paolo Palange, Stefano Nava

European Respiratory Review 2020 29: 200068; DOI: 10.1183 / 16000617.0068-2020 

Tóm tắt

Tổ chức Y tế Thế giới gần đây đã định nghĩa hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus 2 (SARS-CoV-2) là một đại dịch. Nhiễm trùng này, có thể gây ra một bệnh hô hấp rất nặng, hiện nay được gọi là bệnh coronavirus 2019 (COVID-19), lây truyền qua các giọt bắn nhỏ trong không khí. Tốc độ lây truyền rất cao, cao hơn so với cúm thông thường. Nhân viên y tế có nguy cơ cao bị nhiễm trùng, nhất là khi đặt các thiết bị hô hấp như ống thông oxy hoặc trợ thở không xâm lấn. Mục đích của bài viết này là cung cấp các khuyến cáo dựa trên bằng chứng cho việc sử dụng đúng cách các “thiết bị hô hấp” trong cấp cứu COVID-19 và bảo vệ nhân viên y tế khỏi bị nhiễm SARS-CoV-2.  

 


Giới thiệu

Kể từ khi có kết quả xét nghiệm dương tính của “bệnh nhân 1” ở Codogno, Ý, vào ngày 21 tháng 2 năm 2020, nhân viên y tế Ý đã chiến đấu với bệnh COVID-19 do một coronavirus mới gây ra, hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus 2 (SARS-CoV- 2). Trong hai thập kỷ qua, hai loại coronavirus khác đã chuyển vật chủ sang người: SARS-CoV ở tỉnh Quảng Đông (Trung Quốc), cuối cùng khống chế được vào ngày 5 tháng 7 năm 2003 và Hội chứng Hô hấp Trung Đông (MERS), đã gây ra khoảng 2500 ca kể từ tháng 9 năm 2012. Sự bùng phát của Hội chứng hô hấp SARS và MERS có đặc tính “siêu lây lan”, thường xảy ra ở các bệnh viện.

Hiện nay có các khuyến cáo chính thức về chủ đề này từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các hội khoa học quốc gia hoặc quốc tế. Mục đích của bài viết này không chỉ là tóm tắt một số khuyến cáo chính thức (ví dụ WHO, Trung tâm Phòng Chống và Kiểm soát Dịch bệnh Châu Âu và Bộ Y tế Ý), mà còn đưa ra so sánh giữa chúng. 

 

Làm thế nào chúng ta có thể làm giảm tới mức tối thiểu lây lan giữa các nhân viên y tế, các biện pháp nào cần thực hiện và các phương pháp trợ thở nào có nguy cơ lây nhiễm thấp hơn?

Bài viết này cố gắng trả lời các câu hỏi cơ bản này thông qua một cách tiếp cận đa dạng.

Do đó, tài liệu này được chia thành ba phần, như sau: 1) Nguy cơ lây truyền trong quá trình cho thở oxy (oxygen administration) / liệu pháp oxy bằng ống thông mũi lưu lượng cao (high flow nasal cannula - HFNC), áp lực đường thở dương liên tục (continuous positive airway pressure - CPAP) và trợ thở không xâm lấn (noninvasive ventilation - NIV); 2) Các biện pháp an toàn để làm giảm đến mức tối thiểu lây truyền COVID-19 qua tiếp xúc hoặc qua các giọt bắn nhỏ (droplet); 3) Các biện pháp để làm giảm đến mức tối thiểu lây truyền trong các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti (aerosol) ở những bệnh nhân COVID-19.

1. Nguy cơ lây truyền trong lúc cho thở oxy qua ống thông mũi/HFNC/CPAP/NIV  

Nguy cơ lây truyền nhiễm trùng hô hấp cho nhân viên y tế phụ thuộc vào một số điều kiện; một số không đặc hiệu như phơi nhiễm kéo dài, vệ sinh tay không đúng mức và trang bị bảo hộ cá nhân không đầy đủ, khoảng cách không đủ hoặc các phòng không áp suất âm hoặc không thay đổi không khí mỗi giờ. Trong thực hành lâm sàng của nhân viên y tế, một biến số quan trọng khác cần xem xét là khoảng cách phân tán của không khí thở ra trong lúc cho thở oxy và trợ thở.

Tất cả các dữ liệu liên quan đến sự phân tán không khí thở ra trong các thủ thuật như vậy xuất phát từ các nghiên cứu khoa học được thực hiện trong phòng áp suất âm, trên một mô phỏng bệnh nhân (human patient simulator - HPS) có độ chính xác cao, giả lập một người đàn ông trưởng thành nặng 70 kg ngồi trên giường bệnh viện nghiêng 45°. Khoảng cách phân tán không khí thở ra từ mô phỏng bệnh nhân được đánh giá bằng phương pháp tạo hình khói laser và được tính toán trên mặt cắt thẳng đứng trước-sau trung vị. Bảng 1 cho thấy các khoảng cách phân tán tối đa, các giá trị trung bình như sau.

+ Thở oxy qua ống thông mũi: Không khí thở ra lan ra từ lỗ mũi của mô phỏng bệnh nhân đến cuối giường gần như nằm chiều ngang xa đến 66 cm khi cài đặt lưu lượng oxy là 1 L/min−1 , đến 70 cm khi tăng lên 3 L/min− 1 và 1 m khi từ 3 đến 5 L/min–1.

+ Thở oxy qua khẩu trang mũi-miệng: Luồng khí thở ra xa đến 40 cm với lưu lượng oxy 4 L/min−1.

+ Thở oxy qua khẩu trang Venturi: Khoảng cách phân tán không khí thở ra giảm xuống khi tổn thương phổi tăng lên. Cung cấp oxy 24% với lưu lượng 4 L/min−1 tạo ra sự phân tán không khí xa 40 cm ở phổi bình thường và 32 cm ở tổn thương phổi nặng. Khi cung cấp oxy 40% với lưu lượng 8 L/min−1, khoảng cách phân tán không khí thở ra lần lượt là 33 cm và 29 cm. Các khoảng cách này được nghiên cứu trong một phòng bệnh thông thường không có áp suất âm, nhưng có quạt hút đôi để thông khí. Khi tắt quạt hút, tốc độ thông khí trong phòng giảm mạnh và khí thở ra lan khắp phòng trong vòng 5 phút.

+ Thở oxy qua khẩu trang không tái hô hấp (non-rebreathing mask): Khoảng cách phân tán không khí thở ra <10 cm không phụ thuộc vào tốc độ lưu lượng oxy (6-8-10-12 L/phút-1) ở phổi bình thường hoặc ở phổi tổn thương nặng.

+ Áp suất đường thở dương liên tục (CPAP) qua khẩu trang mũi-miệng: (CPAP 5, 10, 15 hoặc 20 cm H2O) không khí thở ra phân tán đều theo mọi hướng qua các lỗ thông hơi của khẩu trang ở nồng độ khói được bình thường hóa rất thấp bất kể mức độ nặng nhẹ của tổn thương phổi và do đó, không thể đo được sự phân tán không khí thở ra đặc thù.

+ Áp suất đường thở dương liên tục (CPAP) qua ống thông mũi (nasal pillows - gối mũi): Có sự gia tăng sự phân tán không khí với áp suất đường thở dương liên tục (CPAP) tăng lên và giảm sự phân tán không khí khi tổn thương phổi ngày càng trở nặng. Sử dụng hai loại gối mũi, với áp suất đường thở dương liên tục (CPAP) tối đa 20 cm H2O và với phổi bình thường, khoảng cách phân tán không khí tối đa là 26,4 cm (Nuance Pro Gel) và 33,2 cm (Swift FX).  

+ Ống thông mũi lưu lượng cao (high flow nasal cannula – HFNC): Ở một phổi bình thường, có sự gia tăng khoảng cách phân tán không khí khi lưu lượng tăng lên tối đa 17,2 cm ở 60 L/min−1. Với lưu lượng này, khi ống thông mũi được kết nối kín, phân tán không khí bên là không đáng kể, nếu kết nối không kín nó có thể đạt tới 62 cm. Tổn thương phổi ngày càng trở nặng làm giảm khoảng cách phân tán không khí từ mô phỏng bệnh nhân (HPS).

+ Trợ thở không xâm lấn (non-invasive ventilation – NIV) qua khẩu trang trùm mặt (full-face mask): Trong cài đặt hai áp lực (áp lực đường thở dương hít vào (inspiratory positive airway pressure - IPAP) 10 cm H2O và áp lực đường thở dương thở ra (expiratory positive airway pressure - EPAP) 5 cm H2O) với một vòng chi duy nhất được nối với mô phỏng bệnh nhân, luồng không khí thổi ra thông qua các lỗ của khẩu trang lên đến 69,3 cm ở phổi bình thường, 61,8 cm ở tổn thương phổi nhẹ và 58 cm ở phổi tổn thương nặng. Áp lực đường thở dương hít vào (IPAP) tăng lên dẫn đến tăng khoảng cách phân tán không khí thở ra, ví dụ với áp lực đường thở dương hít vào (IPAP) 18 cm H2O, khoảng cách phân tán không khí thở ra đạt 91,6 cm.    

+ Trợ thở không xâm lấn (NIV) qua nón thở (helmet): Với áp lực đường thở dương hít vào (IPAP) 12 cm H2O và áp lực đường thở dương thở ra (EPAP) 10 cm H2O, khoảng cách phân tán không khí thở ra là 17 cm ở phổi bình thường và 15 cm ở tổn thương phổi nhẹ hoặc nặng. Với áp lực đường thở dương hít vào (IPAP) 20 cm H2O, khoảng cách phân tán không khí ở ba trường hợp khác nhau: phổi bình thường 27 cm, tổn thương phổi nhẹ 23 cm và tổn thương phổi nặng 18 cm (ví dụ Oxygen Head Tent; Sea-Long, Waxahachie, TX, USA). Nón thở có đệm khí quanh cổ, trong một vòng đôi chi, có sự phân tán không khí không đáng kể trong trợ thở không xâm lấn (NIV) (ví dụ CaStar R; StarMed, Wokingham, UK).

 BẢNG 1

Khoảng cách phân tán không khí thở ra tối đa qua các phương pháp thở oxy và trợ thở khác nhau

 

Phương pháp

Khoảng cách phân tán không khí thở ra tối đa

Oxygen qua ống thông mũi 5L/min−1

100cm

Oxygen qua khẩu trang mũi-miệng 4L/min−1

40cm

Oxygen qua khẩu trang Venturi FIO2 40%

33 cm

Oxygen via khẩu trang không tái hô hấp 12L/min−1

<10cm

CPAP qua khẩu trang mũi-miệng 20cm H2O

Phân tán không khí không đáng kể

CPAP qua gối mũi

33cm

HFNC 60L/min−1

17cm (62cm rò rỉ hai bên nếu không kết nối kín)

NIV qua khẩu trang trùm mặt: IPAP 18cm H2O, EPAP 5cm H2O

92cm

NIV qua nón thở không có đệm khí kín: IPAP 20cmH2O, EPAP 10cmH2O

27cm

NIV qua nón thở có đệm khí kín: IPAP 20 cm H2O, EPAP 10cm H2O

Phân tán không khí không đáng kể

FIO2: inspiratory oxygen fraction – phân số oxy hít vào; CPAP: continuous positive airway pressure – áp lực đường thở dương liên tục; HFNC: high-flow nasal canula - ống thông mũi lưu lượng cao; NIV: noninvasive ventilation – trợ thở không xâm lấn; IPAP: inspiratory positive airway pressure – áp lực đường thở dương hít vào; EPAP: expiratory positive airway pressure – áp lực đường thở dương thở ra.

 

Phun khí dung (nebulisation) thuốc với máy phun gây ra rò rỉ khí thở ra và khoảng cách tăng lên khi tổn thương phổi ngày càng tăng. Khoảng cách phân tán là: 45 cm ở phổi bình thường (mức tiêu thụ oxy 200 mL/phút −1 , độ giãn phổi (lung compliance) 70 mL/cm−1 H2O); 54 cm ở tổn thương phổi nhẹ (mức tiêu thụ oxy 300 mL/phút−1, độ giãn phổi 35 mL/cm−1 H2O); và 80 cm ở phổi tổn thương nặng (tiêu thụ oxy 500 mL/phút−1, độ giãn phổi 10 mL/cm−1 H2O).   

Ho mà không đeo khẩu trang tạo ra một luồng khí thở ra trên mặt phẳng thẳng đứng trước-sau trung bình cách xa mô phỏng bệnh nhân (HPS) 68 cm; đeo khẩu trang y tế giảm khoảng cách này xuống còn 30 cm, trong khi đeo khẩu trang N95 khoảng cách này giảm xuống còn 15 cm. Cần lưu ý rằng việc đeo khẩu trang không ngăn chặn được sự rò rỉ không khí giữa khẩu trang và da; khoảng cách phân tán không khí là 28 cm với khẩu trang y tế và 15 cm với khẩu trang N95.

Do đó, chúng ta có thể nói rằng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) qua khẩu trang mũi-miệng và trợ thở không xâm lấn (NIV) qua nón thở được trang bị đệm cổ bơm hơi là phương pháp trợ thở cho phép làm giảm đến mức tối thiểu ô nhiễm không khí trong phòng. Tuy nhiên, chúng ta có thể tranh luận rằng áp lực cài đặt trong trợ thở không xâm lấn (NIV) qua thông khí nón thở là tương đối thấp. Hơn nữa, tất cả các nghiên cứu được kiểm tra đều sử dụng khói làm chất đánh dấu khí thở ra, trong khi sự lây truyền vi rút dường như xảy ra qua các giọt bắn nhỏ; các giọt bắn nhỏ thực ra nặng hơn, nên đường đi ngắn hơn khói. Do đó, tất cả các kết quả được hiển thị cho thấy giới hạn trên của sự phân tán không khí thở ra và được ước tính cao quá mức. Tuy nhiên, điều thú vị cần lưu ý là tất cả các nghiên cứu (trừ nghiên cứu sử dụng khẩu trang Venturi) được thực hiện trong phòng áp suất âm với ít nhất sáu lần thay đổi không khí mỗi giờ (thay đổi không khí tối thiểu được WHO khuyến cáo là 12 lần mỗi giờ). Trong các phòng bệnh không có áp lực âm, như những phòng tiếp nhận hầu hết bệnh nhân COVID-19 do không đủ giường, thật hợp lý khi nghĩ đến sự phân tán khí thở ra cao hơn và ô nhiễm cao hơn.  

     

2. Biện pháp an toàn để làm giảm đến mức tối thiểu lây truyền COVID-19 qua tiếp xúc hoặc qua giọt bắn nhỏ

Kích thước giọt bắn li ti thở ra phụ thuộc vào đặc tính của dịch, lực và áp suất tại thời điểm phóng ra, và điều kiện môi trường (ví dụ nhiệt độ, độ ẩm tương đối và lưu lượng không khí). Các giọt bắn kích thước lớn vẫn lơ lửng trong không khí trong một thời gian ngắn và rơi xuống trong phạm vi 1 m từ nguồn. Các giọt bắn nhỏ hơn bốc hơi nhanh chóng, trong khi phần khô còn lại từ từ rơi xuống và còn lơ lửng trong một khoảng thời gian khác nhau. Các giọt bắn hô hấp nhiễm trùng là: 1) Các giọt bắn nhỏ (droplet): giọt bắn hô hấp đường kính >5µm; 2) nhân giọt bắn nhỏ (droplets nuclei): phần khô của giọt bắn nhỏ (đường kính <5µm) do sự bốc hơi của các giọt bắn nhỏ ho hoặc hắt hơi ra hoặc các hạt nhiễm trùng được thở ra. Theo các bằng chứng hiện có, SARS-CoV-2 lây truyền qua các giọt bắn nhỏ. 

 

Các biện pháp phòng ngừa cho bệnh nhân, nhân viên y tế và cộng đồng

+ Rửa tay thường xuyên bằng chất rửa có chứa cồn (>65%) nếu tay bạn không thấy bẩn, bằng xà phòng và nước nếu nhiễm trùng. Luôn luôn rửa tay sau khi chạm tay vào dịch tiết hô hấp.

+ Tránh chạm tay vào mắt, mũi và miệng.

+ Hắt hơi và ho vào khuỷu tay hoặc khăn giấy và sau đó ném bỏ.

+ Đeo khẩu trang y tế nếu có triệu chứng hô hấp và rửa tay ngay sau đó.

+ Giữ khoảng cách ít nhất 1 m từ bệnh nhân có triệu chứng hô hấp.

Phòng ngừa và kiểm soát khi nghi ngờ hội chứng COVID-19

NƠI ĐẶT BỆNH NHÂN

Bệnh nhân nên được đặt trong phòng cách ly với áp suất âm (ít nhất 12 lần thay đổi không khí mỗi giờ), một phòng tắm chuyên dụng và, nếu được, phòng chờ. Nếu phòng áp suất âm không có, chọn các phòng có thông khí tự nhiên với lưu lượng không khí ít nhất là 160 L/s-1 cho mỗi bệnh nhân. Nếu không thể có phòng đơn, những bệnh nhân nghi nhiễm SARS-CoV-2 nên được đặt trong cùng một phòng. Giường của bệnh nhân nên được đặt cách nhau ít nhất 1 m. Điều quan trọng là khu vực chuẩn bị tiếp nhận bệnh nhân nghi nhiễm được trang bị tất cả các trang bị bảo hộ cá nhân (personal protective equipment – PPE) cần thiết. Tất cả mọi bệnh nhân nên đeo khẩu trang y tế. Điều quan trọng là phải hạn chế số lượng nhân viên y tế tiếp xúc với các ca COVID-19 được xác nhận hoặc nghi ngờ. Tốt hơn là nên tập hợp một nhóm nhân viên y tế chuyên xử lý các ca COVID-19 nghi ngờ hoặc được xác nhận để làm giảm đến mức tối thiểu nguy cơ lây truyền. Nên nhắc nhở tất cả những người vào phòng bệnh nhân, kể cả nhân viên y tế và người nhà. 

TRANG BỊ BẢO HỘ CÁ NHÂN (PPE)

KHẨU TRANG VÀ KHẨU TRANG PHÒNG ĐỘC (respirators)

Khẩu trang vải (bông hoặc gạc) không nên sử dụng và không được khuyến cáo trong bất kỳ trường hợp nào. Khẩu trang y tế nên bằng phẳng hoặc mạ (một số có hình nón) và phù hợp để che phủ mũi miệng. Cố định chúng vào đầu bằng dây thun hoặc dây buộc. Các thiết bị này được chế tạo để đảm bảo phòng vệ một chiều cho nhân viên y tế, nhằm thu lại những giọt bắn nhỏ của họ. Khẩu trang phòng độc là khẩu trang kín, phải bịt kín mặt người đeo và hoạt động theo hai chiều, nhất là để bảo vệ người đeo (ví dụ như bụi hoặc sợi trong không khí). Hệ thống của Mỹ phân loại máy trợ thở theo tỷ lệ phần trăm của các hạt có đường kính >0,3µm có thể được lọc bằng chính khẩu trang, trong khi hệ thống châu Âu phân biệt chúng theo phân loại FFP 1/2/3. Khẩu trang N95 theo hệ thống phân loại của Mỹ có thể loại bỏ 95% tất cả các hạt có đường kính >0,3 µm và nó so sánh được với khẩu trang FFP2 theo hệ thống phân loại Châu Âu (bảng 2). 

 

BẢNG 2

Hiệu quả lọc của khẩu trang phòng độc theo phân loại của Mỹ và Châu Âu

Loại khẩu trang

Hiệu quả lọc %

Hệ thống phân loại Mỹ

 

 N95

≥95

 N99

≥99

Hệ thống phân loại Châu Âu

 

 FFP1

≥80

 FFP2

≥94

 FFP3

≥99

 

CÁCH MANG KHẨU TRANG FFP2 VÀ FFP3 ĐÚNG

+ Cẩn thận đặt khẩu trang lên mặt, và che phủ mũi miệng để làm giảm đến mức tối thiểu khoảng hở giữa mặt và khẩu trang

+ Trong khi đeo khẩu trang, tránh chạm tay vào nó

+ Tháo khẩu trang đúng cách (tránh chạm với mặt trước của khẩu trang, tháo dây từ phía sau)

+ Sau khi tháo bỏ hoặc khi vô tình chạm vào khẩu trang đã sử dụng, hãy làm sạch tay bằng chất rửa có cồn, hoặc rửa tay bằng xà phòng và nước nếu thấy dơ

+ Vứt bỏ khẩu trang dùng một lần sau mỗi lần sử dụng vào trong túi kín và vứt bỏ chúng ngay sau khi tháo ra.

 

WHO khuyên nhân viên y tế hãy giữ cùng một khẩu trang (FFP2 hoặc cao hơn) trong khi chăm sóc thường quy nhiều bệnh nhân có cùng một chẩn đoán, để sử dụng trang bị bảo vệ cá nhân (PPE) hợp lý và tránh cạn kho sớm. Bằng chứng chỉ ra rằng FFP2/3 duy trì sự bảo vệ của chúng ngay cả khi chúng được sử dụng trong một thời gian dài. Tuy nhiên, đeo khẩu trang phòng độc trong >4 giờ có thể gây khó chịu và nên tránh. Khẩu trang và khẩu trang phòng độc là trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) quan trọng để phòng ngừa SARS-COV-2, nhưng một mình nó là không đủ.

TRANG BỊ BẢO HỘ CÁ NHÂN (PPE) KHÁC

Trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) đúng tùy thuộc vào hoạt động cụ thể và cơ sở y tế. Bảng 3 cho thấy những thiết bị nào nên được sử dụng dựa trên hoạt động và tiếp xúc với bệnh nhân. Nhân viên y tế phải đeo khẩu trang FFP2, mắt kính bảo hộ hoặc tấm chắn mặt, áo choàng không thấm nước dài tay và găng tay. Nếu không có áo choàng không thấm nước, nên mặc tạp dề nhựa dùng một lần phía ngoài áo choàng để tránh ô nhiễm cho cơ thể. Sau khi khám bệnh, trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) phải được cởi ra và tiêu hủy đúng cách. Nhân viên y tế nên tránh chạm tay vào mắt và mũi qua găng tay có thể đã nhiễm trùng hoặc tay trần.    

 BẢNG 3

Loại trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) được khuyến cáo trong bối cảnh bệnh COVID-19

Cơ sở

Đối tượng

Hoạt động

Loại trang bị bảo hộ / thủ thuật

Phòng bệnh COVID-19

Nhân viên y tế

Chăm sóc trực tiếp

Khẩu trang FFP2 #

Găng tay kép không vô trùng

Áo choàng không thấm nước tay dài

Mắt kính bảo hộ hoặc tấm chắn mặt

Thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti trên bệnh nhân COVID-19

Khẩu trang FFP3

Găng tay kép không vô trùng

Áo choàng không thấm nước tay dài

Mắt kính bảo hộ hoặc tấm chắn mặt

Nhân viên vệ sinh

Vào phòng bệnh COVID-19

Khẩu trang FFP2 #

Găng tay dày

Áo choàng

Mắt kính bảo hộ hoặc tấm chắn mặt

Giấy cao hoặc giày lao động kín

Người thăm

Ý không cho phép người thăm bệnh nhân COVID-19

 

Xe cứu thương hoặc xe vận chuyển bệnh nhân COVID-19

Nhân viên y tế

Vận chuyển bệnh nhân nghi COVID-19

Khẩu trang FFP2 #

Găng tay kép không vô trùng

Áo choàng không thấm nước tay dài

Mắt kính bảo hộ hoặc tấm chắn mặt

Cơ sở bệnh nhân ngoại trú

Nhân viên y tế

Bệnh nhân có triệu chứng hô hấp

Khẩu trang y tế

Găng tay

Khẩu trang dùng một lần

Tấm chắn mặt

Bệnh nhân không có triệu chứng hô hấp

Không có chỉ định

Nhân viên vệ sinh

Sau khi hoặc giữa những lần thăm khám bệnh nhân có triệu chứng hô hấp

Khẩu trang y tế

Găng tay dày

Áo choàng

Mắt kính bảo hộ hoặc tấm chắn mặt

Giấy cao hoặc giày lao động kín

Phòng chờ

Bệnh nhân

 

Bệnh nhân có triệu chứng hô hấp phải đeo khẩu trang y tế. Nếu được hãy cách ly những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp, nếu không hãy giữ khoảng cách 1 m giữa họ

Trong khi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề nghị mang khẩu trang y tế, trừ khi thực hiện các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti, cả Trung tâm Phòng Chống Dịch Bệnh Châu Âu lẫn Bộ Y Tế Ý để nghị sử dụng khẩu trang FFP2 trong các ca nghi ngờ hoặc đã xác định COVID-19 và FFB3 trong các qui trình phát sinh giọt bắn li ti. #: WHO đề nghị sử dụng khẩu trang y tế thay vì FFP2.

Bảng 4 minh họa thêm các khuyến cáo của Trung tâm Phòng Chống Dịch Bệnh Châu Âu về bảo vệ nhân viên y tế. 

BẢNG 4

Các thành phần tối thiểu của trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) để ngăn ngừa nhiễm trùng trong các ca đã xác nhận hoặc nghi ngờ COVID-19

Bảo vệ

PPE đề nghị

Bảo vệ hô hấp

Khẩu trang phòng độc FFP2 hoặc FFP3

Bảo vệ mắt

Mắt kính bảo hộ hoặc tấm chắn mặt

Bảo vệ thân thể

Áo choàng không thấm nước tay dài

Bảo vệ tay

Găng tay

Cũng đề nghị sử dụng khẩu trang phòng độc FFP3 khi tiến hành các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti; tạp dề nhựa bên ngoài áo choàng không chống thấm nước nếu không có áo choàng không thấm nước tay dài; và mắt kính bảo hộ khớp với mặt người dùng và tương thích với khẩu trang phòng độc. Sử dụng với sự cho phép của WHO.

Một tài liệu gần đây của WHO minh họa cách mặc và cởi quần áo đúng, trong khi một chỉ định của Bộ Y tế Ý gần đây cũng tóm tắt cách mặc và cởi quần áo (bảng 5). Trong khi cởi quần áo, điều tối quan trọng là tránh tiếp xúc với trang bị bảo hộ cá nhân (PPE), mặt, da và niêm mạc có tiềm năng bị nhiễm trùng. Điều quan trọng là loại bỏ trang bị bảo vệ cá nhân (PPE) dùng một lần trong khu vực cởi quần áo.

 

BẢNG 5

Trình tự mặc và cởi quần áo dành cho nhân viên y tế trong trường hợp tiếp xúc với ca nghi ngờ hoặc được xác nhận COVID-19

Qui trình mặc

Qui trình cởi

Lấy ra tất cả trang sức và đồ dùng cá nhân

Cởi áo choàng dùng một lần và loại bỏ nó.

Rửa tay với xà phòng và nước, hoặc nước rửa có cồn

Cởi đôi găng tay đầu tiên và loại bỏ chúng

Kiểm tra xem trang bị có nguyên vẹn không, không sử dụng trang bị hư hại

Cởi mắt kính và vệ sinh chúng

Mang đôi găng tay đầu tiên

Thảo FFP2/FFP3 bằng cách nắm giữ phía sau và loại bỏ nó vào thùng chứa

Mặc áo choàng dùng một lần bên ngoài đồng phục

Cởi đôi găng tay thứ hai

Mang FFP2/FFP3

Rửa tay với xà phòng và nước, hoặc nước rửa có cồn

Mang mắt kính bảo hộ

 

Mang đôi găng tay thứ hai

 

 

Các thiết bị y tế phải bị loại bỏ hoặc được dành riêng cho một bệnh nhân (ống nghe, máy đo huyết áp và nhiệt kế). Nếu các thiết bị này được sử dụng trên các bệnh nhân khác nhau, chúng phải được rửa sạch và khử trùng sau khi thăm khám mỗi bệnh nhân (sử dụng cồn ethyl 70%). Làm sạch và khử trùng các bề mặt mà bệnh nhân tiếp xúc.

Nên tránh di chuyển hoặc vận chuyển bệnh nhân ra khỏi phòng hoặc khu vực dành riêng nếu không cần thiết. Hãy sử dụng máy X-quang cầm tay hoặc máy siêu âm ngực tại giường. Nếu cần thiết phải vận chuyển bệnh nhân, hãy sử dụng các tuyến đường ưu tiên được thiết lập sẵn để giảm đến mức tối thiểu sự phơi nhiễm của nhân viên y tế và các bệnh nhân khác, bằng cách cho họ đeo khẩu trang. Đảm bảo rằng người giúp vận chuyển tuân theo các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn và mặc trang bị bảo hộ cá nhân (PPE).

Tối ưu hóa sự có sẵn của trang bị bảo hộ cá nhân (PPE)

Xem xét sự thiếu hụt toàn cầu của trang bị bảo hộ cá nhân (PPE), các chiến lược sau đây có thể đảm bảo trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) có sẵn nhiều hơn. Sử dụng trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) một cách thích hợp cho phép chúng ta giữ nó cho các tình huống nguy cơ lây truyền thực sự. Do đó, cần phải chọn trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) thích hợp và tìm hiểu cách mặc đúng, cởi ra và loại bỏ chúng đúng cách. Các chiến lược để tối ưu hóa trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) bao gồm những điều sau đây.

+ Y học từ xa để đánh giá các ca nghi ngờ COVID-19 (ví dụ: số lượng không mắc bệnh (toll-free) có sẵn ở Ý).

+ Sử dụng các rào cản vật lý để làm giảm phơi nhiễm vi rút COVID-19 như cửa sổ bằng kính hoặc nhựa; cách này có thể được thực hiện trong qui trình xử lý.

+ Hạn chế số lượng nhân viên y tế trong phòng bệnh nhân nếu họ không trực tiếp chăm sóc bệnh nhân. Lên lịch cho tất cả các hoạt động để làm giảm số lần vào phòng bệnh nhân (ví dụ kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn khi cho thuốc hoặc giao thức ăn trong khi thực hiện các hoạt động thường qui khác) và lên kế hoạch cho các hoạt động nào nên được thực hiện tại giường bệnh nhân.

3. Các biện pháp phòng ngừa để làm giảm đến mức tối thiểu lây truyền trong trường hợp các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti ở bệnh nhân COVID-19

Các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti (aerosol) làm cho nhân viên y tế có nguy cơ lây nhiễm cao. Các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti bao gồm hút đường thở, nội soi phế quản, đặt nội khí quản, mở khí quản và hồi sức tim phổi. Trong một ấn phẩm gần đây, WHO cũng kể cả trợ thở không xâm lấn (NIV). Bất cứ khi nào có thể, các thủ thuật này nên được thực hiện trong phòng áp suất âm với tối thiểu là 12 trao đổi không khí mỗi giờ hoặc ít nhất là 160 L/s-1 cho mỗi bệnh nhân tại các cơ sở thông gió tự nhiên, theo hướng dẫn của WHO. 

Nhân viên y tế thực hiện các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti (aerosol) phải mặc áo choàng không thấm nước dài tay, đeo găng tay không vô trùng (non-sterile ?) kép, mắt kính bảo hộ (có chắn hai bên) và khẩu trang phòng độc bảo đảm mức độ bảo vệ bằng hoặc cao hơn N95/FFP2 (bảng 2). Tài liệu do Trung tâm Phòng Chống Dịch Bệnh Châu Âu ban hành đề nghị khẩu trang FFP3 cho các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti (bảng 3).

Các khuyến cáo thực hành cho các nhóm săn sóc đặc biệt và gây mê được một nhóm các nhà gây mê Canada cũng đề nghị các biện pháp bổ sung sau đây cho đặt nội khí quản.

+ Ưu tiên đặt nội khí quản sớm theo kế hoạch thay vì đặt nội khí quản cấp cứu, có nguy cơ lây nhiễm cao.

+ Nếu có thể, tránh trợ thở khẩu trang - bóng (bag-mask ventilation).

+ Đảm bảo gây mê bệnh nhân đúng mức.

+ Giảm số nhân viên y tế trong phòng chỉ còn thành viên thiết yếu.

+ Cung cấp tất cả các thiết bị và các thuốc men cần thiết trong phòng, không sử dụng xe đẩy.

Tài liệu này cũng đề nghị đeo một tấm che chắn bên ngoài mắt kính bảo hộ để đảm bảo hai lần bảo vệ. Các nhà gây mê Canada đề nghị xem xét việc sử dụng khẩu trang phòng độc làm sạch không khí có trợ lực (powered air purifying respirators - PAPRs) cho các thủ thuật nguy cơ cao (Hình 1). Khẩu trang phòng độc làm sạch không khí có trợ lực (PAPR) sử dụng quạt chạy bằng pin để dẫn không khí qua bộ lọc cho phép người đeo hít thở qua khẩu trang hoặc nón thở. Khẩu trang phòng độc làm sạch không khí có trợ lực (PAPR) có thể bảo vệ tốt hơn FFP2, ngay cả khi không có bằng chứng về việc so sánh các trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) này về mặt lây truyền vi rút. Tuy nhiên, việc sử dụng khẩu trang phòng độc làm sạch không khí có trợ lực (PAPR) bất lợi bởi chi phí cao và liên lạc khó khăn do tiếng ồn của quạt. Một nguy cơ khác phải được xem xét là xác suất nhiễm trùng cao trong lúc cởi trang bị, điều này khiến cần phải có nhóm người thành thạo giúp nhân viên y tế.

 

HÌNH 1

Mẫu khẩu trang phòng độc làm sạch không khí có trợ lực.

 

Các biện pháp phòng ngừa cụ thể hơn do Hội Lồng ngực Trung Quốc cung cấp đưa ra thêm những đề nghị đối với việc điều trị và hỗ trợ thở máy cho bệnh nhân COVID-19.

+ Không sử dụng máy tạo ẩm trong liệu pháp oxy truyền thống.

+ Bệnh nhân phải đeo khẩu trang y tế để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng phòng bệnh.

+ Trong quá trình sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC), đảm bảo đặt đúng vị trí của ống thông mũi (phải được nhét hoàn toàn vào lỗ mũi và được cố định bằng dây thun vào đầu bệnh nhân để làm giảm đến mức tối thiểu thất thoát). Đặt khẩu trang y tế lên ống thông mũi (hình 2).

+ Trong trợ thở không xâm lấn (NIV), sử dụng vòng hai chi (double-limb circuit) với khẩu trang không thông hơi (non-vented mask). Đặt ba bộ lọc cho mỗi máy thở: giữa cổng thở ra và máy thở; giữa cổng hít vào và máy thở; và một bộ lọc khác gần khẩu trang của bệnh nhân. Một giao diện có nguy cơ phát thải giọt bắn li ti thấp nhất là nón thở có đệm cổ bơm hơi.

+ Nếu cần trợ thở khẩu trang - bóng, đặt một bộ lọc giữa van bóng và khẩu trang hoặc ống nội khí quản để làm giảm nhiễm trùng qua không khí.

+ Sử dụng vòng kín trong trường hợp cần hút.

+ Sử dụng trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) khi soi phế quản.

+ Đảm bảo bệnh nhân đội mũ có che mắt để giảm nguy cơ nhiễm trùng mặt (chảy nước mắt) khi nội soi phế quản. Đặt ống hút vào khoang miệng của bệnh nhân để tạo áp lực âm tại chỗ, làm giảm các giọt bắn nhỏ do bệnh nhân phóng ra. Che miệng bệnh nhân bằng khẩu trang. Mạch hút phải được đóng kín. Nếu bệnh nhân được trợ thở không xâm lấn (NIV), hãy tiếp cận qua lỗ trên khẩu trang của bệnh nhân.

+ Nên tắm sau khi cởi quần áo, kể cả khử trùng tai và miệng.

 

HÌNH 2

Đặt đúng vị trí ống thông mũi lưu lượng cao. Ở bên trái, vị trí đúng của các ống thông. Ống thông mũi phải được nhét hoàn toàn vào lỗ mũi, các dây thun phải được cột vào đầu bệnh nhân, nên tránh gập ống gần giao diện. Ở bên phải, vị trí của một khẩu trang y tế bên trên ống thông mũi lưu lượng cao.

 

HÌNH 3

Vị trí của bộ lọc trong trợ thở khẩu trang - bóng.

 


 

HÌNH 4

Các biện pháp phòng ngừa do Hội Lồng ngực Trung Quốc cung cấp đối với nội soi phế quản. Cho bệnh nhân đội mũ có che mắt, đặt ống thông hút vào khoang miệng của bệnh nhân và che miệng bệnh nhân bằng khẩu trang y tế.


 

HÌNH 5

Các biện pháp phòng ngừa do Hội Lồng Ngực Trung Quốc cung cấp đối với nội soi phế quản trong khi trợ thở không xâm lấn hoặc xâm lấn. Sử dụng lỗ trên khẩu trang của bệnh nhân hoặc giá treo.

 

 

Kết luận

Theo các bằng chứng, khoảng 20% ​​những bnh nhân COVID-19 phát sinh bnh nặng hoc nguy kch (Hi chng suy hô hp người lớn - Adult Respiratory Distress Syndrome ARDS), trong đó 19 đến 32% các trường hp cn được h tr hô hp. Liệu pháp oxy, ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC), áp suất đường thở dương liên tục (CPAP) và trợ thở không xâm lấn (NIV) là các phương pháp hỗ trợ không xâm lấn có nguy cơ cao phân tán giọt bắn li ti, đặc biệt là trong các môi trường không được bảo vệ. Biết được khoảng cách thở ra của các phương pháp khác nhau này cho phép chúng ta chọn các nguy cơ thấp nhất (ví dụ: nón thở có đệm cổ bơm hơi) và thực hiện các lưu ý cần thiết (ví dụ: đặt ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) đúng cách). Mặc dù có nguy cơ lây nhiễm cao trong các thủ thuật này, bằng chứng cho thấy rằng việc tuân thủ các chỉ dẫn sử dụng trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) có hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng ở nhân viên y tế. Trong một nghiên cứu trường hợp có kiểm soát (case-control) được thực hiện trong dịch SARS ở Hồng Kông, đã khảo sát việc cá nhân sử dụng hiệu quả các trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) (găng tay, áo choàng dùng một lần, mắt kính bảo hộ và khẩu trang), không một ai trong số các nhân viên sử dụng tất cả các biện pháp này nhiễm vi rút, trong khi tất cả các nhân viên bị nhiễm đã bỏ qua ít nhất một biện pháp. Do nguy cơ phát ra nhiều giọt bắn nhỏ (droplet), các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti đòi hỏi nhân viên y tế đề phòng cẩn thận hơn.

 

Nguồn: European Respiratory Review
https://err.ersjournals.com/content/29/155/200068