1. SƠ LƯỢC VỀ PHÙ MẠCH DI TRUYỀN

Phù mạch di truyền là một bệnh hiếm, với tỉ lệ mắc trong dân số từ 1:10 000 đến 150 000 người, tùy theo báo cáo.

Đây là một bệnh có tính di truyền và liên quan đến gene. Mặc dù hiện tại đã biết có một số gene khác nhau có thể gây phù mạch di truyền, nhưng thường gặp nhất vẫn là sai hỏng trên gene SERPING1 liên quan đến phân tử C1-INH. C1-INH bình thường lưu hành trong máu có tác dụng ngăn chặn sự phù nề thông qua việc đối kháng với bradykinin (một chất trung gian gây phù). Việc C1-INH bị mất chức năng hoặc giảm số lượng do sai hỏng trong gene dẫn tới triệu chứng phù nề kịch phát, ngẫu nhiên ở các vùng cơ thể khác nhau của bệnh.

1. BIỂU HIỆN PHÙ MẠCH DI TRUYỀN Ở TRẺ EM

Mặc dù bệnh có thể khởi phát triệu chứng có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhìn chung triệu chứng hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi. Gần 90% bệnh nhân khởi bệnh trước tuổi 20, trung bình khởi phát bệnh ở 10-12 tuổi.

Triệu chứng ở trẻ có xu hướng ít nghiêm trọng hơn người lớn. Bệnh có xu hướng nặng hơn và đợt cấp thường xuyên hơn ở quanh dậy thì. Những bệnh nhân khởi phát sớm hoặc triệu chứng nặng ở thời thơ ấu thì thường bệnh nặng hơn khi trưởng thành.

Đợt cấp của phù mạch di truyền sẽ khởi đầu bằng tình trạng phù đột ngột ở vị trí da hoặc niêm mạc bất kỳ trên cơ thể, tăng lên nhanh chóng trong vòng 24 giờ đầu và giảm dần trong vòng 2 – 3 ngày tiếp theo, nhưng có thể kéo dài hơn hoặc di chuyển từ vị trí này sang vị trí khác của cơ thể.

Đối với trẻ em, đa số các đợt cấp sẽ biểu hiện phù trên da (91%), thường gặp nhất ở tứ chi. Kế tiếp là ở bụng (73%). Sự phù nề của niêm mạc ống tiêu hóa gây ra cảm giác đau quặn, buồn nôn, có thể tiêu chảy lỏng nước (80-90%) trẻ. Tình trạng ngạt thở do phù nề thanh quản hiếm gặp ở trẻ em, tuy nhiên đây lại là yếu tố gây đe dọa tính mạng và là một trong các nguyên nhân gây tử vong chủ yếu của bệnh.

Nhiều trẻ có thể có tiền triệu vài giờ hoặc một ngày trước đợt phù. Các triệu chứng tiền triệu thường gặp ở trẻ là tình trạng nổi hồng ban dạng bản đồ không ngứa, châm chích hoặc căng tức vùng da tại chỗ, tiền triệu ít gặp hơn bao gồm mệt mỏi, buồn nôn,... Nếu cha mẹ ghi nhận rằng trẻ hay có triệu chứng nào thường hay xuất hiện khoảng 1 ngày đổ lại trước cơn cấp, thì đó rất có thể là tiền triệu và có thể giúp nhận diện một đợt cấp sắp tới để ứng phó sớm và nhanh chóng.

• GÁNH NẶNG BỆNH TẬT CỦA PHÙ MẠCH DI TRUYỀN Ở TRẺ EM

Mặc dù đợt cấp bệnh tự thoái lui sau vài ngày, nhưng phù mạch di truyền ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống người bệnh.

Trước hết, triệu chứng phù nề tại chỗ các chi làm ảnh hưởng sinh hoạt của trẻ. Phù mặt ảnh hưởng thẩm mỹ. Phù tay chân khiến trẻ khó đi lại, khó viết chữ, khó sử dụng máy tính. Phù cơ quan sinh dục ảnh hưởng tới việc đi vệ sinh của trẻ.

Bên cạnh đó, phù mạch di truyền đòi hỏi điều trị đặc hiệu và hầu như không đáp ứng với các điều trị dị ứng chuẩn, do đó việc điều trị hiệu quả rất kém nếu bệnh nhân không được chẩn đoán đúng. Điều này đặt biệt nguy hiểm nếu bệnh nhân bị đợt cấp phù mạch ở đường thở. Ngoài ra, tình trạng đau bụng của bệnh dễ bị chẩn đoán và điều trị lầm, có thể dẫn tới việc lãng phí chi phí điều trị và bé phải chịu rủi ro từ các can thiệp y khoa không cần thiết.

Mặt khác, về mặt cuộc sống, bệnh gây xáo trộn nhịp sống hàng ngày của trẻ. Trẻ thường xuyên ra vào bệnh viện ảnh hưởng thời gian học tập, cũng như trẻ cũng không thể tham gia các hoạt động thể thao. Bệnh cũng có thể khiến trẻ thấy mặc cảm tự ti về bản thân.

Những điều này ảnh hưởng lớn đến sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ. Do đó, việc trẻ được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp là một điều rất cần thiết.

1. CHẨN ĐOÁN PHÙ MẠCH DI TRUYỀN Ở TRẺ EM
2. Chẩn đoán trước sinh

Đối với các gia đình có người cha hoặc mẹ đã xác định có bất thường gene gây phù mạch di truyền, thì có thể tầm soát trước sinh bằng chọc dò máu cuống rốn hoặc sinh thiết tua nhau thai.

Tuy nhiên, việc thực hiện xét nghiệm gene tùy thuộc vào năng lực cụ thể của cơ sở khám thai, cũng như quá trình lấy mẫu có nguy cơ ảnh hưởng nhất định đến thai nhi. Đồng thời, chi phí thực hiện cũng rất đáng kể. Do đó gia đình cần tham vấn kỹ càng với các bác sĩ chuyên khoa trước khi quyết định thực hiện thủ thuật.

2. Chẩn đoán sau sinh

Trẻ sinh ra có cha mẹ mắc phù mạch di truyền nên được đặt ra nghi ngờ mắc bệnh mặc dù chưa có triệu chứng.

Xét nghiệm huyết thanh

Công cụ xét nghiệm đầu tay là đo nồng độ C4 số lượng và chức năng C1-INH trong huyết thanh. Tuy nhiên ở trẻ dưới 1 tuổi có nồng độ các chất này thấp tự nhiên trong máu nên tầm soát vào giai đoạn dưới 1 tuổi không cho kết quả xác định là có mắc bệnh hay không. Nếu thực hiện tầm soát sớm cho trẻ bằng C1-INH và C4 huyết thanh ở giai đoạn dưới 1 tuổi, cần lặp lại các xét nghiệm 1 lần nữa vào thời điểm sau 1 tuổi. Bên cạnh đó, bệnh cũng hiếm khi khởi phát trong 1 năm đầu đời. Do đó, mặc dù nghi ngờ, việc tầm soát phù mạch di truyền dựa trên huyết thanh thông thường có thể đợi thời điểm trẻ sau 1 tuổi.

Xét nghiệm di truyền

Xét nghiệm gene có thể thực hiện sớm trên mẫu máu cuống rốn hoặc máu tĩnh mạch nếu gia đình đã biết đột biến gene phù mạch di truyền; hoặc khi bé có triệu chứng cần phân biệt với bệnh khác. Trong đa số các trường hợp khác, xét nghiệm di truyền là không cần thiết. Việc yêu cầu xét nghiệm di truyền nên được tham vấn cụ thể với bác sĩ điều trị.

1. PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ PHÙ MẠCH DI TRUYỀN Ở TRẺ EM

Chiến lược điều trị phù mạch di truyền ở trẻ em tương tự như người lớn, bao gồm 3 phương thức: (1) điều trị cơn cấp; (2) dự phòng ngắn hạn và (3) dự phòng dài hạn.

Bảng: Các thuốc điều trị phù mạch di truyền ở trẻ em (Tổng hợp từ Farkas (2017) và Tachdjian (2023)

Lưu ý:

• Việc sử dụng thuốc cần tuân theo sự hướng dẫn của bác sĩ điều trị vì hướng dẫn điều trị thay đổi theo thời gian, việc cấp phép sử dụng có thể khác nhau ở mỗi quốc gia, cũng như chiến lược cá thể hóa của bác sĩ điều trị
• Androgen chỉ được sử dụng ở trẻ lớn, vị thành niên trở lên do lo ngại nguy cơ gây dậy thì sớm và nam hóa

Điều rất đáng lưu ý là điều trị dự phòng không thể tránh hoàn toàn cơn cấp xảy ra. Do đó, người bệnh dù tuân thủ tốt chương trình điều trị dự phòng dài hạn vẫn cần được trang bị sẵn sàng thuốc điều trị cơn cấp để dùng ngay khi cần thiết.

Trong bối cảnh hiện nay (2024), các thuốc điều trị đặc hiệu vẫn chưa có sẵn ở thị trường Việt Nam, thì huyết tương tươi đông lạnh vẫn là phương án điều trị chính đối với đợt cấp và dự phòng ngắn hạn cho phù mạch di truyền.

1. HỖ TRỢ VÀ NÂNG ĐỠ TỪ GIA ĐÌNH
2. Đảm bảo thông tin đầy đủ

Gia đình cần đảm bảo rằng có phương tiện liên lạc (điện thoại, internet) để liên hệ ngay với bác sĩ điều trị khi cần thiết.

Tất cả thành viên gia đình bệnh nhân, thầy cô và người chăm sóc trẻ nên được phổ cập thông tin về phù mạch di truyền.

Do trẻ có thể chưa thể diễn đạt tốt tình trạng của mình, cha mẹ có thể chuẩn bị để trẻ mang theo một mảnh giấy ghi đầy đủ thông tin về bệnh và thủ thuật cấp cứu. Trẻ cũng có thể đeo 1 thẻ thông tin bệnh nhân, trên đó ghi tên bệnh, thông tin liên hệ khi cần cấp cứu và tên thuốc điều trị cấp cứu.

2. Tránh các yếu tố kích gợi

Một số yếu tố có thể thúc đẩy sự xuất hiện các đợt phù mạch. Các yếu tố này được gọi là yếu tố kích gợi. Yếu tố kích gợi khác nhau ở mỗi người. Các yếu tố kích gợi thường gặp ở trẻ gồm: stress tâm lý, va chạm chấn thương thân thể, nhiễm trùng hô hấp, thuốc,... Kinh nguyệt cũng được ghi nhận có thể kích gợi đợt phù cấp.

Dùng thuốc đúng chỉ định

Một số thuốc có thể gây kích phát đợt cấp, ví dụ thuốc ức chế men chuyển (ACE-i), thuốc nội tiết chứa estrogen,.... Do đó phụ huynh cần thông tin cho bác sĩ biết bệnh của trẻ trước khi kê toa thuốc, và không nên tự ý mua thuốc cho con uống.

Chuẩn bị đầy đủ trước thủ thuật và phẫu thuật

Các thủ thuật và phẫu thuật đều gây tổn thương mô ở mức độ nhất định và do đó có thể khởi đầu đợt cấp. Một phương diện mà các phụ huynh có thể bỏ sót đó là nhổ răng và các kỹ thuật nha khoa. Phụ huynh cần lưu ý trước cho nha sĩ hoặc bác sĩ trước khi thực hiện can thiệp trên trẻ để có kế hoạch dự phòng và điều trị phù hợp nếu có đợt cấp xảy ra.

Tiêm phòng đầy đủ

Việc tuân thủ lịch tiêm phòng theo chương trình tiêm chủng mở rộng đầy đủ và tiêm ngừa cúm có thể giúp ngừa các đợt cấp do nhiễm trùng.

Mặc dù không liên quan đến yếu tố kích gợi, việc tầm soát và tiêm ngừa viêm gan B và C cũng được đề cập, do bé có thể cần phải truyền chế phẩm máu nhiều lần.

Đảm bảo chất lượng cuộc sống

Cần lưu ý rằng việc tránh các yếu tố kích gợi không có nghĩa là kiểm soát cuộc sống của trẻ và cấm đoán trẻ tham gia vào các hoạt động vận động thường ngày. Hiện tại chưa có khuyến cáo nào về việc né tránh các hoạt động cụ thể.

Cần nhớ rằng, bản thân stress tâm lý cũng là một yếu tố kích gợi. Trong bối cảnh của bệnh, nhiệm vụ của cha mẹ là đồng hành và giúp trẻ sống một cuộc sống càng bình thường càng tốt và giúp trẻ thích nghi với bệnh. Thuốc điều trị có thể giúp trẻ kiểm soát cơn cấp khi cần thiết. Do đó, các phụ huynh không nên vì quá lo lắng mà gây thêm áp lực cho trẻ.

3. Xử trí cơn cấp nhanh chóng và linh hoạt

Một trong những yếu tố quan trọng nhất trong việc kiểm soát cơn cấp phù mạch di truyền là điều trị sớm nhất có thể. Cần tiêm thuốc đặc trị ngay khi bắt đầu có triệu chứng dù ở bất kỳ vị trí nào, tuyệt đối không đợi đến khi tình trạng phù nề rõ và lan rộng.

Để thực hiện được điều này, một cách lý tưởng là trẻ phải mang theo tối thiểu 2 liều thuốc điều trị cơn cấp bên mình. Bản thân trẻ và phụ huynh, người chăm sóc chính và thầy cô giáo cũng cần được hướng dẫn cách tiêm thuốc để dùng sớm tại chỗ cho trẻ khi cần thiết và không đợi tới cơ sở y tế.

Trong bối cảnh hiện nay tại Việt Nam khi chưa có nguồn cung thuốc đầy đủ, cha mẹ cần giáo dục sao cho trẻ nhận thức được bệnh và biết nhờ tới sự giúp đỡ khi cần thiết; cũng như cùng với người chăm trẻ và thầy cô nắm rõ các triệu chứng và biểu hiện của bệnh. Mục đích là sao cho ngay khi trẻ có các biểu hiện nghi ngờ đợt cấp, có thể liên hệ bác sĩ hoặc cơ sở y tế đang điều trị để được xử trí sớm nhất có thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Sabharwal, G., & Craig, T. (2017). Pediatric hereditary angioedema: an update. F1000Research, 6.

El-Ghoneimy, D. H. (2019). Updates on hereditary angioedema in pediatrics. Egyptian Journal of Pediatric Allergy and Immunology (The), 17(2), 51-60.

Farkas H, Martinez-Saguer I, Bork K, Bowen T, Craig T, Frank M, Germenis AE, Grumach AS, Luczay A, Varga L, Zanichelli A, on behalf of HAWK. International consensus on the diagnosis and management of pediatric patients with hereditary angioedema with C1 inhibitor deficiency. Allergy 2017; 72: 300–313

Caballero, T., Farkas, H., Bouillet, L., Bowen, T., Gompel, A., Fagerberg, C., ... & Prior, N. (2012). International consensus and practical guidelines on the gynecologic and obstetric management of female patients with hereditary angioedema caused by C1 inhibitor deficiency. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 129(2), 308-320.

Tachdjian, R., & Kaplan, A. P. (2023). A Comprehensive Management Approach in Pediatric and Adolescent Patients With Hereditary Angioedema. Clinical pediatrics, 62(9), 973-980.

BS Lương Tuấn Trí – BS Vũ Trần Thiên Quân

Tài liệu này được hỗ trợ bởi công ty Takeda.